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Qué debes saber sobre la hiperpigmentación de la piel

Hablemos de pigmentación o manchas en la piel, tema clásico y recurrente en esta época en nuestras clínicas.

Ya sabemos que ahora en la vuelta al cole entre las peticiones más populares en nuestros centros es el “quítame las manchas”, como si fuera algo fácil de tratar.

Así que vamos a repasar algunas de las posibilidades de tratamiento que pueden darse teniendo en cuenta que habitualmente el origen del problema es multifactorial y complejo y por tanto muy difícil encontrar la solución definitiva para combatir las manchas.

La melanogénesis es regulada principalmente por la luz ultravioleta (UV), estímulos hormonales y factores genéticos. Es un proceso complejo y aun insuficientemente conocido.  Y debemos tener en cuenta en qué circunstancias estimulamos la hormona melanocito estimulante (MSH) y sus consecuencias de hiperpigmentación.

Las hiperpigmentaciones pueden ser producidas o agravadas por diferentes factores, tanto externos (fármacos fotosensibilizantes, cosméticos, rayos ultravioleta…) como internos (trastornos ginecológicos, hipofisarios, hepáticos, tiroideos, suprarrenales, perimenopausia, estados carenciales, etc.).

 

habitualmente el origen del problema es multifactorial y complejo y por tanto muy difícil encontrar la solución definitiva para combatir las manchas

Lo cierto es que la mayoría de las alteraciones en el aspecto de la piel se deben a la exposición crónica a la radiación ultravioleta de la luz solar. Los cambios cutáneos son más pronunciados en las zonas corporales expuestas: el rostro, brazos y manos, el cuello, y la parte superior de la espalda. Por suerte cada vez más nos encontramos con un paciente consciente de que  el filtro solar es un básico que no debe faltar ni en invierno ni en verano. Haga sol o llueva. Conviene recordar que bajo cualquier tipo de situación metereológica la radiación de rayos UVA es entre 15 y 20 veces mayor que las de los rayos UVB y además no cambia sustancialmente, es decir, llueva, nieve, haga sol o esté nublado la radiación UVA se mantiene estable.

Pero los fotoprotectores no nos protegen un 100% de las radiaciones UV, y por tanto a pesar de usarlos, siempre hay estimulación en la producción de melanina y se acentúan las manchas. Por eso además es recomendable el uso de ropa protectora (sombreros, gorras, sobrillas…)

el filtro solar es un básico que no debe faltar ni en invierno ni en verano

Aumento de pigmentaciones, melasma o cloasma, manchas de edad, tono desigual de la piel. Los despigmentantes están indicados en todas estas hiperpigmentaciones melanícas adquiridas. Hay que reseñar al paciente que son tratamientos largos, que deben individualizarse en función del problema y el tipo de piel y hay que asociarlos a una fotoprotección continua. Aunque el resultado es satisfactorio hay una importante tendencia a las recidivas y las pigmentaciones pueden reaparecer al año siguiente.

 

Las investigaciones actuales en el campo de la despigmentación están orientadas a:

  • La regulación o inhibición de las enzimas involucradas en el proceso de fabricación de melanina; entre ellas la tirosina.
  • La búsqueda de activos que sean capaces de inhibir otras etapas de la melanogénesis, como el paso de los melanosomas de los melanocitos a los queratinocitos.
  • La inhibición de las citocinas (especialmente, la endotelina) fabricadas por los queratinocitos para estimular la síntesis de melanina tras el estrés inducido por la exposición solar.

Ninguna terapia ha demostrado individualmente ser beneficiosa en todos los pacientes como terapia única. Para optimizar los resultados normalmente hay que realizar una combinación de los diversos tratamientos

Las sustancias despigmentantes frenan la melanogénesis por una o varias de las vías:

  • Sales de mercurio: Son los despigmentantes más antiguos. Entran en competencia con el cobre (coenzima de la tirosinasa) e inactivan la enzima. Así detienen la melanización, por su acción a nivel de las fases 1 y 2 de la formación de la melanina. A la larga hay una acumulación de mercurio en la epidermis que provoca una coloración grisácea y toxicidad, por lo que su comercialización en Europa está prohibida, aunque pueden encontrarse en mercados extranjeros.
  • Hidroquinona: Derivado fenólico que inhibe la transformación de la dopa en dopaquinona. Despigmentación temporal para uso como medicamento a concentración moderada durante un tiempo relativamente corto. Es probablemente el ingrediente más conocido utilizado en el cuidado de hiperpigmentación de la piel hasta la fecha. Durante casi medio siglo, la hidroquinona se ha considerado como un estándar de activos para el tratamiento de manchas de la edad, el melasma, hiperpigmentación post-inflamatoria y otros tipos de decoloración de la piel.

 

El mecanismo de acción se basa en su capacidad de inhibir la tirosinasa, y también muestra la capacidad de degradar los melanosomas. Las desventajas de la despigmentación de los tratamientos a base de hidroquinona tradicionales incluyen irritación, hipopigmentación de la piel sana alrededor de las manchas oscuras tratadas, pos-hiperpigmentación inflamatoria, dermatitis de contacto y eritema.

Una prescripción dermatológica típica es la fórmula de Kligman donde se asocia al ácido retinoico para aumentar la profundidad de la absorción cutánea y los corticoides que disminuyen la inflamación.

Ahora mismo la incertidumbre que rodeaba a los productos de hidroquinona ha llevado a explorar y desarrollar  el uso de otros ingredientes que son más seguros y con resultados estéticos de eficacia similar.

 

Cómo ayudan los Estudios Genéticos a la hiperpigmentación

También podemos realizar estudios genéticos para el análisis de aquellas proteínas y enzimas relacionadas con la formación de la melanina y la predisposición a una síntesis aumentada. Una actividad excesiva de los genes relacionados con la pigmentación puede llevar a una hiperpigmentación o puede implicar una tendencia a padecer rebote pigmentario.

Un pequeño cambio en un gen clave puede jugar un gran papel en determinar la pigmentación de la piel

La genómica ha adquirido un papel fundamental en la innovación mundial y sirve como base para la investigación y descubrimiento en innumerables aplicaciones. El 0,1% de diferencia a nivel genético representa millones de variaciones genéticas que determinan nuestras características físicas, desde el color de nuestra piel hasta la probabilidad de desarrollar condiciones como sensibilidad al sol.

Un pequeño cambio en un gen clave puede jugar un gran papel en determinar la pigmentación de la piel. Por tanto se pueden analizar 3 variantes en 3 genes relacionados con la predisposición interindividual de desarrollar hiperpigmentaciones a nivel cutáneo. Se determinan variantes presentes en el gen ADCY9 (adenilato ciclasa 9), implicado en la síntesis de AMPc a partir de ATP, en el gen SLC24A5 implicado en la entrada de Ca2+ y K+ al melanosoma y la salida de Na+ del mismo y en el gen MC1R (receptor de melanotropina) implicada en la activación de la síntesis de eumelanina que da lugar a una pigmentación marronosa.

 

Nutracéutica despigmentante

Recurriendo a los nutricosméticos en estética podemos utilizar complementos alimenticios a base de plantas y vitaminas que promuevan la Foto- bio protección. Por ejemplo, el uso específico de la Nicotinamida a dosis elevadas ha demostrado ser un eficaz tratamiento para inhibir las recidivas de cáncer de piel y queratosis actínicas en pacientes de alto riesgo (The New England Journal of Medicine 2015).

También se han estudiado y demostrado varias aplicaciones fitofarmacéuticas de las proantocianidinas oligoméricas (OPC) extraídas de la corteza del pino marítimo francés Pinus pinaster (FMPBE). Se ha evaluado la eficacia de la suplementación con 100 mg de FMPBE a partir de los 28 días de consumo en pieles con manchas pigmentarias, y realmente puede ser considerado como un enfoque innovador para tratamientos de blanqueamiento y antienvejecimiento de la piel, representando una interesante alternativa a los productos tópicos ya que ayuda a la piel desde dentro hacia afuera.

Los OPC son muy comunes en todas las plantas y se encuentran en muchos alimentos (frutas, verduras, chocolate, sidra, vino y té, entre otros), y gracias a sus fuertes propiedades antioxidantes, muchos estudios se han llevado a cabo utilizando OPCs en la nutrición y área de medicina preventiva.

En concreto, los OPCs extraídos de la corteza del pino marítimo francés Pinus pinaster se han estudiado durante mucho tiempo y demostró ser un buen antioxidante. El estudio clínico evaluó el efecto de una dosis diaria de 80 mg de FMPBE en melasma (40 mg dos veces al día) y los resultados mostraron claramente una mejora en la aclaración de la piel y la reducción del melasma después un mes.

De cualquiera de las maneras, hay que tener en cuenta que, según el proceso de extracción utilizado, se pueden obtener muchos productos terminados diferentes, pero incluso cuando se usa la misma materia prima, a diferentes composiciones químicas y biológicas la actividad final puede variar.

 

Nueva terapia Fotobiodinámica para la hiperpigmentación

Y por último en muchos casos podemos complementar el tratamiento para hiperpigmentación con la terapia Fotodinámica o PDT que fue originalmente desarrollada para el tratamiento de lesiones precancerigenas y otras condiciones de piel crónicas, tales como queratosis actínica.

PDT se ha desarrollado también para ofrecer una alternativa a los tópicos irritantes tradicionales siendo un Tratamiento no invasivo,  eficaz y confortable. Este tratamiento implica la aplicación de luz de longitudes de onda entre 400-700 nm, demostrando que efectivamente mejoran y tratan las condiciones de la piel tales como acné, daño solar, queratosis actínica y hiperpigmentación. Nuestro centro es uno de los primeros en realizar este tipo de tratamientos.

 

Activos que actúan sobre la hiperpigmentación de la piel

 

  • 4-n-butilresorcionol: Inhibe la tirosinasa y reduce de esta manera la cantidad de melanina producida. Inhibe además de forma específica la TRP-1 (tirosinasa relativa a la proteína 1), siendo más potente que la hidroquinona.
  • Antioxidantes: Como por ejemplo la vitamina C que no debería faltar en ningún tratamiento diario porque sus funciones son variadas: Antioxidante, inhibidor de la melanina, inactivador de la tirosinasa, antiinflamatoria, estimula la producción de colágeno etc… Es decir, interrumpe la síntesis de melanina en los melanocitos, lo que reduce la pigmentación.Su principal inconveniente es su inestabilidad al calor y los medios acuosos, por esta razón se pueden emplear moléculas alternativas al ácido L-áscorbico que son más estables que este.
  • Ácido azelaico: Actúa como un competidor débil reversible inhibidor de la tirosinasa. Esta molécula puede tener efectos citotóxicos y antiproliferativos en los melanocitos, posiblemente al interferir con la respiración mitocondrial y síntesis de DNA en melanocitos anormales. Otro mecanismo de acción posible incluye el descenso de la formación de radicales libres.
  • Ácido kójico: Sustancia antibiótica aislada de un Aspergillus oryzae o Penicillium y obtenida por biotecnología. Actúa por inhibición de la tirosinasa formando sales con el cobre. El problema es que es muy inestable y fácilmente se oxida (se vuelve marrón cuando se expone al aire, mientras que su eficacia se ve  comprometida). Para evitar los problemas de estabilidad, los formuladores de productos cosméticos a menudo seleccionan dipalmitato kójico como  alternativa al ácido kójico puro. El dipalmitato kójico se considera que es menos inestable, sin embargo no hay estudios que confirmen su eficacia como aclarador de la piel, como el ácido kójico puro.
  • Agentes de descamación (Exfoliantes y renovadores) como por ejemplo el ácido glicólico o el ácido retinoico. Se puede incluir aquí el retinol, que técnicamente no es un exfoliante a pesar de las creencias populares sino un acelerador de la renovación celular que no es exactamente lo mismo (aunque sus efectos son semejantes a los exfoliantes, el retinol induce a las células a generar otras nuevas, pero el retinol no actúa propiamente exfoliando nada). Entre los exfoliantes, el más destacable sería el ácido glicólico. Sea estimulando la renovación celular o sea mediante exfoliación, ambos métodos reducen por lógica la apariencia de las manchas por estimulación de la actividad celular. Se produce una exfoliación más rápida de los queratinocitos cargados de melanina (sustancias queratolíticas). Ácido glicólico: Un alfa-hidroxiácido que o bien se elabora en el laboratorio a partir del ácido cloroacético y el hidróxido de sodio, o bien se extrae de la naturaleza de la caña de azúcar (Saccharum officinarum) o la remolacha azucarera por ejemplo. Actúa provocando una exfoliación superficial. Beneficios de rejuvenecimiento y retexturizante. Trabaja el acabado mate y la poca luminosidad.
  • Ácido Fítico: Un agente efectivo despigmentante, que reduce la formación de melanina. Se encuentra de forma natural en la mayoría de cereales, legumbres y semillas. Tiene propiedades quelantes de iones metálicos especialmente cobre y hierro que le confieren las propiedades inhibidoras de la tirosinasa y por lo tanto inhibe la formación de melanina por parte de los melanocitos.
  • Ácido L-Láctico: Proporciona a la piel una acción anti-tirosinasa efectiva. Facilita la descamación de los corneocitos hiperpigmentados, facilitando y acelerando la renovación celular.
  • TCA: Los peelings de TCA (Ácido Tricloroacetico) son uno de los tratamientos y peelings medios a profundos más efectivos del mercado. A un 30%, el peeling TCA penetrará hasta la dermis papilar superficial. Es un agente químico muy fuerte que coagula la proteína de la piel, y consecuentemente deriva en la eliminación de las capas de piel. Cuando se aplica el peeling, la preparación de la piel, la presión de aplicación, y el tiempo de aplicación de la solución peeling tendrán un impacto considerable en los resultados del peeling.
  • Niacinamida (vit. B3): Antinflamatorio, restaura el equilibrio de la epidermis, mejora la función de la barrera cutánea, elimina la transferencia melanosoma de los melanocitos hacía los queratinocitos. Se utiliza para indicaciones como la sequedad cutánea, lentigo / melasma. Ayuda a reducir las manchas oscuras y la inflamación a la vez que mejora la apariencia global de la piel.
  • Extracto de raíz de Glycyrrhiza glabra (regaliz): Inhibe las enzimas tirosinasas productoras de melanina controlando así la hiperpigmentación.
  • Alfa-arbutina: Es un glucósido en el que la hidroquinona está unida a la glucosa. Actúa mediante la inhibición de la síntesis de melanina.
  • Brassica Napus (Achromaxyl IS): Ayuda a reducir la concentración de melanina en la piel y aclara. El extracto hidrolizado de esta planta es un potente iluminador y despigmentante. Inhibe la tirosinasa, aclara la tez y reduce las imperfecciones.
  • Glutation reducido y L-cisteína: Poseen un grupo SH reductor que forma complejo con el cobre y también son capaces de reducir la dopaquinona a dopa.

 

Volvemos a repetir que suelen ser tratamientos a largo plazo y que no hay una receta estándar universal para todo el mundo, el tratamiento despigmentante intensivo es personalizado con los ingredientes cuidadosamente seleccionados. Es necesario una comprensión de los riesgos y beneficios de las diversas opciones terapéuticas para seleccionar el tratamiento óptimo y adecuado.

el tratamiento despigmentante intensivo es personalizado con los ingredientes cuidadosamente seleccionados

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